Аннотация

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Categoria farmacoterapeutica

Antiaritmici.

Principi attivi

Amiodarone cloridrato.

Eccipienti

Alcool benzilico, polisorbato 80, acqua per preparazioni iniettabili.

Indicazioni

Il prodotto deve essere utilizzato quando e' richiesta una risposta rapida o quando la somministrazione orale non e' possibile. Terapia e prevenzione di gravi disturbi del ritmo resistenti alle altre terapie specifiche: tachicardie sopraventricolari (parossistiche e non parossistiche), extrasistoli atriali, flutter e fibrillazione atriale. Tachicardie parossistiche sopraventricolari reciprocanti come in corso di Sindrome di Wolf-Parkinson-White. Extrasistoli e tachicardie ventricolari.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' nota al principio attivo, ad uno qualsiasi degli eccipienti o allo iodio. - Bradicardia sinusale, blocco senoatriale e malattia sinusale non protetta da elettrostimolatore (rischio di arresto sinusale). - Disturbi gravi della conduzione, senza elettrostimolatore (blocchi atrio-ventricolari gravi, blocchi bi- o trifascicolari). In questi casi l'Amiodarone iniettabile puo' essere utilizzato in unita' specializzate e tramite stimolatore elettrosistolico. - Collasso cardiovascolare, ipotensione arteriosa grave. - Associazione con farmaci in grado di determinare "torsades de pointe". - Distiroidismi in corso o risolti. Nei casi dubbi fare un esame della funzionalita' tiroidea prima del trattamento. - Gravidanza, eccetto casi eccezionali. - Allattamento. - L'iniezione endovenosa e' controindicata in caso di ipotensione, insufficienza respiratoria grave, miocardiopatia o insufficienza cardiaca (rischio di peggioramento). - A causa della presenza di alcool benzilico, la somministrazione endovenosa di amiodarone e' controindicata nei neonati, negli infanti e nei bambini fino a 3 anni di eta'.

Posologia

Infusione venosa. Dosaggio di carico: la posologia media e' di 5 mg/Kg esclusivamente in 250 ml di soluzione glucosata al 5% (isotonica), somministrata in un intervallo di tempo compreso tra 20 minuti e 2 ore; tale dose e' ripetibile da 2 a 3 volte nelle 24 ore. La velocita' diinfusione deve essere adattata ai risultati. L'effetto terapeutico co mpare entro i primi minuti e poi diminuisce progressivamente, quindi si deve effettuare una infusione successiva. Dosaggio di mantenimento: da 10 a 20 mg/kg nelle 24 ore (generalmente 600-800 mg/24 ore e fino a1200 mg/24 ore) in 250 ml di soluzione al 5% per pochi giorni. Passar e alla via orale dal primo giorno di infusione.

Iniezione endovenosa. La posologia e' di 5 mg/Kg, la durata dell'iniezione deve essere noninferiore a 3 minuti. Non aggiungere nessun altro prodotto nella siri nga. A causa delle caratteristiche farmaceutiche, non si devono utilizzare concentrazioni inferiori a 600 mg/l. Popolazione pediatrica: la sicurezza e l'efficacia di amiodarone nei bambini non sono state stabilite. A causa della presenza di alcool benzilico, la somministrazione endovenosa di amiodarone e' controindicata nei neonati, negli infanti enei bambini fino a 3 anni di eta'.

Conservazione

Non refrigerare o congelare. La conservazione a basse temperature puo'provocare la formazione di un precipitato cristallino. Le fiale in cu i sia presente un precipitato non devono essere utilizzate.

Avvertenze

L'amiodarone puo' provocare effetti indesiderati di frequenza e gravita' diverse. Le manifestazioni osservate con maggiore frequenza non giustificano la sospensione del trattamento. Tuttavia sono stati segnalati effetti indesiderati gravi, in particolare a carico del polmone o lesioni da epatite cronica. Tossicita' polmonare: la tossicita' polmonare correlata all'assunzione di amiodarone e' una frequente e grave reazione avversa. Il tempo d'insorgenza della reazione durante la terapia varia da pochi giorni ad alcuni mesi o anni di assunzione; in alcuni casi l'insorgenza puo' avvenire anche dopo un certo periodo di tempo dalla sospensione del trattamento. Il rischio di tossicita' polmonare non rende, tuttavia, sfavorevole il rapporto rischio/beneficio dell'amiodarone che mantiene la sua utilita'. Occorre comunque prestare la massima attenzione per individuare immediatamente i primi segni di tossicita' polmonare, in particolare nei pazienti affetti da cardiomiopatia egravi malattie coronariche nei quali tale individuazione puo' essere piu' problematica. Il rischio di tossicita' polmonare da amiodarone aumenta con dosaggi superiori a 400 mg/die, ma puo' presentarsi anche a bassi dosaggi assunti per periodi inferiori a 2 anni. La tossicita' polmonare si manifesta con alveolite polmonare, polmonite, polmonite interstiziale, fibrosi polmonare, asma bronchiale. Pazienti che sviluppano tossicita' polmonare spesso presentano sintomi non specifici, quali tosse non produttiva, dispnea, febbre e calo ponderale. Tutti questi sintomi possono essere mascherati dalla patologia per la quale e' indicato l'amiodarone, e possono essere considerevolmente gravi in pazientioltre i 70 anni di eta', i quali di norma presentano ridotte capacita ' funzionali o pre-esistenti patologie a carico dell'apparato cardio-respiratorio. La diagnosi precoce mediante controllo radiografico polmonare ed eventualmente i necessari accertamenti clinici e strumentali, e' di cruciale importanza in quanto la tossicita' polmonare e' altamente reversibile, soprattutto nelle forme di bronchiolite obliterante e polmonite. La sintomatologia e l'obiettivita' polmonare devono essere,quindi, controllate periodicamente, e la terapia deve essere sospesa in caso di sospetta tossicita' polmonare, prendendo in considerazione la terapia cortisonica: la sintomatologia regredisce di norma entro 2-4 settimane dalla sospensione dell'amiodarone. In taluni casi la tossicita' polmonare puo' manifestarsi tardivamente, anche dopo settimane dalla sospensione della terapia. In ogni caso la riduzione della posologia o la sospensione del trattamento dovranno essere valutate in funzione sia della potenziale gravita' dell'effetto indesiderato che della gravita' della forma cardiaca in atto. Il farmaco, quindi, soprattuttoquando impiegato per via venosa, deve essere utilizzato solo dopo ave r esaminato accuratamente le condizioni del paziente al fine di valutare se i benefici attesi compensano gli ipotetici svantaggi; inoltre ilpaziente dovra' essere attentamente sorvegliato dal punto di vista cl inico e di laboratorio per poter cogliere le manifestazioni avverse ailoro primi segni ed adottare le misure idonee. Essendo gli effetti in desiderati dell'amiodarone nella maggior dei casi dose-dipendenti, essi potranno essere evitati o la loro gravita' potra' essere ridotta ricercando accuratamente la posologia minima di mantenimento. In caso di contemporanea prescrizione con altri farmaci, soprattutto ad attivita'in cardiologia, assicurarsi che non esistano interazioni medicamentos e note. In caso di offuscamento visivo o diminuzione dell'acuita' visiva, praticare un esame oftalmologico. Viene consigliato un esame periodico della funzionalita' tiroidea in caso di trattamento protratto o nei soggetti anziani. Il riscontro di un ipertiroidismo impone la sospensione del trattamento, generalmente sufficiente ad avviare la guarigione clinica. In caso di ipertiroidismo di grado preoccupante, per se stesso o in funzione delle sue ripercussioni a livello cardiaco, per l'efficacia incostante degli antitiroidei di sintesi e' raccomandabile il ricorso ad una corticoterapia decisa (1 mg/Kg) e sufficientemente protratta (3 mesi). In caso di epatomegalia o sospetta colestasi il farmaco dovrebbe essere tempestivamente interrotto ed il paziente sottoposto a controllo ecografico. Un aumento (2-4 volte la norma) asintomatico delle sole transaminasi non sembra costituire invece indicazione alla sospensione del farmaco. Si tenga inoltre presente che nel paziente anziano possono essere particolarmente accentuati gli effetti dell'amiodarone sull'attivita' cardiaca. Nel corso del trattamento e' consigliabile evitare l'esposizione diretta alla luce solare. Ad evitare gravireazioni collaterali, non va assolutamente praticata una seconda inie zione endovenosa se non dopo almeno 15 minuti dalla prima. La somministrazione per iniezione endovenosa e' generalmente sconsigliata a causadei rischi emodinamici; e' quindi preferibile, ogni qualvolta sia pos sibile, la somministrazione per infusione venosa. L'iniezione endovenosa deve essere limitata alle situazioni d'urgenza e nei casi in cui lealtre terapie alternative abbiano fallito e deve essere utilizzata so lo in Unita' di rianimazione cardiologica e sotto monitoraggio elettrocardiografico. Se si deve continuare il trattamento passare all'infusione venosa. La somministrazione di amiodarone per via endovenosa deve essere effettuata solo in Unita' ospedaliere specializzate e sotto monitoraggio continuo (ECG, pressione sanguigna). Pazienti in eta' pediatrica: in questi pazienti la sicurezza e l'efficacia di amiodarone non sono state dimostrate. Pertanto l'uso del farmaco non e' raccomandato in pazienti in eta' pediatrica. Le fiale di amiodarone iniettabile contengono alcool benzilico (20 mg/ml). In seguito a somministrazione endovenosa di soluzioni contenenti tale conservante in neonati, sono stati segnalati casi di "gasping syndrome" fatale. I sintomi comprendono brusco esordio ansimante, ipotensione, bradicardia e collasso cardiovascolare. L'alcool benzilico puo' causare reazioni tossiche e reazioni allergiche nei neonati e nei bambini fino a 3 anni. Prima dell'intervento chirurgico l'anestesista deve venire informato che il paziente e' in trattamento con amiodarone. Nel corso di uno studio clinico non ancora concluso e' stato osservato un aumento del rischio di miopatia di 10 volte nei pazienti trattati con simvastatina alla dose di 80 mg/die e con amiodarone. Pertanto nei pazienti che assumono amiodarone in associazione a simvastatina, il dosaggio di simvastatina non deve superare i 20 mg/die. La possibile interazione di amiodarone con le altre statine non e' nota. Si suggerisce comunque una particolare attenzione quando amiodarone viene somministrato in associazione agli inibitori dell'HMG-CoA redattasi (statine).

Interazioni

Associazioni controindicate. Farmaci in grado di dare "torsades de pointe": antiaritmici di classe IA, bepredil, chinidino-simili e sotalolo; non anti-aritmici come vincamina, sultopride, eritromicina i.v., pentamidina per somministrazione parenterale poiche' si puo' avere un aumento del rischio delle "torsades de pointe", potenzialmente letali.

Associazioni sconsigliate. Betabloccanti ed alcuni calcioantagonisti(verapamil, diltiazem) per la possibilita' di disturbi di automatismo (bradicardia eccessiva) e di conduzione; lassativi stimolanti: per la comparsa di una possibile ipokaliemia aumentando di conseguenza il ri schio di "torsades de pointe"; si devono quindi utilizzare altri tipi di lassativi.

Associazioni che necessitano di precauzioni d'uso. Farmaci in grado di dare ipokaliemia: diuretici in grado di dare ipokaliemia, soli o associati; glucocorticoidi e mineralcorticoidi per via generale, tetracosactide; amfotericina B per via i.v. E' necessario prevenire l'ipokaliemia (e correggerla se necessario), si deve monitorare l'intervallo QT e, nel caso di "torsades de pointe", non somministrare antiaritmici (utilizzare un elettrostimolatore; si puo' utilizzare magnesio per i.v.). Anticoagulanti orali Poiche' l'effetto degli anticoagulanti orali e' potenziato, aumentando cosi' il rischio di sanguinamento, e' necessario monitorare i livelli di protrombina in modo piu' regolare ed aggiustare la posologia degli anticoagulanti sia durante il tattamento con amiodarone che dopo la sua interruzione. Digitale: possono presentarsi disturbi nell'automatismo (eccessiva bradicardia) e nella conduzione atrioventricolare (azione sinergica); inoltre e' possibile un aumento delle concentrazioni plasmatiche di digossina dovuto ad una diminuzione della clearance della digossina. Deve quindi essere effettuato un monitoraggio clinico, elettrocardiografico e biologico (includendo eventualmente anche i livelli plasmatici di digossina); potrebbe essere necessario aggiustare la posologia della digitale. Fenitoina: e' possibile un aumento dei livelli plasmatici di fenitoina con sintomi di sovradosaggio (in particolare sintomi neurologici); quindi si deve effettuare un monitoraggio clinico e non appena appaiono sintomi da sovradosaggio si deve ridurre il dosaggio della fenitoina; si devono determinare i livelli plasmatici della fenitoina. Ciclosporina E' possibile un aumento dei livelli plasmatici di ciclosporina dovuti ad una diminuzione della sua clearance; si deve aggiustare il dosaggio. Anestesia generale, ossigeno-terapia: in pazienti sottoposti ad anestesiagenerale sono state riportate complicazioni potenzialmente gravi, com e bradicardia (che non risponde all'atropina), ipotensione, disturbi della conduzione, diminuzione della gettata cardiaca. E' stato osservato qualche caso di complicazioni respiratorie gravi, qualche volta ad evoluzione fatale, generalmente nel periodo immediatamente seguente un intervento chirurgico (sindrome da distress respiratorio acuto dell'adulto); cio' puo' essere correlato ad una possibile interazione con un'alta concentrazione di ossigeno. Prima dell'intervento chirurgico si deve informare l'anestesista che il paziente sta assumendo amiodarone. Farmaci metabolizzati dal Citocromo P450 3A4: quando tali farmaci sonoco-somministrati con amiodarone, inibitore del CYP 3A4, si puo' verif icare un innalzamento delle loro concentrazioni plasmatiche che comporterebbe un possibile aumento della loro tossicita'. L'associazione di amiodarone con alte dosi di simvastatina aumenta notevolmente il rischio di miopatia. La possibile interazione di amiodarone con le altre statine non e' nota. Si suggerisce comunque una particolare attenzione quando amiodarone viene somministrato in associazione agli inibitori dell'HMG-CoA redattasi (statine).

Effetti indesiderati

Locali: possibilita' di infiammazione delle vene in seguito a infusione venosa. Tale effetto puo' essere evitato con l'uso di un catetere venoso centrale. Sistemici: - vampate, sudorazione, nausea (iniezione endovenosa); - diminuzione della pressione arteriosa, generalmente moderata e transitoria. In seguito a sovradosaggio o a iniezione troppo rapida sono stati riportati casi di ipotensione o collasso; - bradicardiamoderata. In alcuni casi e specialmente nei pazienti anziani, una bra dicardia marcata, o piu' eccezionalmente un arresto sinusale, richiedono l'interruzione della terapia; - sono stati riportati casi di inizioo di peggioramento dell'aritmia, seguiti a volte da arresto cardiaco; sulla base delle conoscenze attuali, non e' possibile differenziare c io' che e' dovuto al farmaco da cio' che puo' essere correlato alle condizioni cardiache di base o da cio' che puo' essere il risultato di una perdita di efficacia della terapia. Questi effetti vengono riportati piu' raramente che con la maggior parte degli altri farmaci antiaritmici e generalmente si presentano nel caso di alcune interazioni con altri farmaci o di disturbi elettrolitici; - sono stati riportati, all'inizio della terapia, aumenti isolati, generalmente moderati (da 1,5 a3 volte del valore normale) delle transaminasi sieriche; questi aumen ti possono regredire con la diminuzione della dose o anche spontaneamente; - e' stato anche riportato qualche caso di epatopatia acuta, talvolta fatale, con transaminasi sieriche elevate e/o ittero; in tali casi il trattamento deve essere interrotto e si raccomanda quindi un monitoraggio della funzionalita' epatica; - nel 10% circa dei pazienti si puo' manifestare grave tossicita' polmonare che puo' anche essere fatale, soprattutto se non viene fatta una diagnosi tempestiva. Tale tossicita' comprende alveolite polmonare, polmonite, sintomi asmatici, polmonite lipoide e fibrosi polmonare. La tossicita' polmonare, la tosse, la dispnea possono essere accompagnate da segni radiografici e funzionali di polmonite interstiziale (alterazione della diffusione alveolo-capillare); l'emergere di questi segni clinici richiede la sospensione della terapia e la somministrazione di farmaci corticosteroidei. Tale sintomatologia puo' manifestarsi anche tardivamente dopo sospensione della terapia: e', quindi, richiesto un attento prolungato monitoraggiodel paziente al fine di individuare possibili alterazioni della funzi onalita' polmonare; - sono stati osservati casi molto rari di gravi complicazioni respiratorie, qualche volta fatali, riscontrati generalmente immediatamente dopo intervento chirurgico (sindrome da di stress respiratorio acuto dell'adulto): alla base di tali forme vi sarebbe una possibile interazione con una elevata concentrazione di ossigeno; - dopo iniezione endovenosa sono stati descritti altri effetti, apparentemente eccezionali (qualche caso isolato): shock anafilattico, ipertensione intracranica benigna (pseudo-tumor cerebri), broncospasmo e/o apnea nei casi di insufficienza respiratoria grave e specialmente nei pazienti asmatici; - sono stati osservati casi molto rari di Sindrome da inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico (SIADH). Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.

Gravidanza e allattamento

L'amiodarone e' controindicato in gravidanza, eccetto in casi eccezionali, a causa dei suoi effetti sulla tiroide del feto; e' controindicato nelle madri che allattano poiche' viene escreto nel latte materno inquantita' significative.