Аннотация

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Categoria farmacoterapeutica

Sistema cardiovascolare, antiaritmici, classe III.

Principi attivi

Una fiala contiene 150 mg di amiodarone cloridrato.

Eccipienti

Alcool benzilico, polisorbato 80, acqua per preparazioni iniettabili (q.b. a 3 ml).

Indicazioni

Il prodotto per via endovenosa deve essere utilizzato quando e' richiesta una risposta rapida o quando la somministrazione orale non e' possibile. Terapia e prevenzione di gravi disturbi del ritmo resistenti alle altre terapie specifiche: tachicardie sopraventricolari (parossistiche e non parossistiche) extrasistoli atriali, flutter e fibrillazioneatriale. Tachicardie parossistiche sopraventricolari reciprocanti com e in corso di Sindrome di Wolff-Parkinson-White. Extrasistoli e tachicardie ventricolari.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' al principio attivo, allo iodio o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Bradicardia sinusale, blocco senoatriale e malattia sinusale senza elettrostimolatore (rischio di arresto sinusale). Disturbi di conduzione, senza elettrostimolatore (blocchi atrio-ventricolari,blocchi bi- o trifascicolari). In questi casi l'amiodarone iniettabil e puo' essere utilizzato in Unita' specializzate e tramite stimolatoreelettrosistolico. Collasso cardiovascolare, ipotensione arteriosa gra ve. Associazione con farmaci in grado di determinare "torsade de pointes". Distiroidismi in corso o risolti. Nei casi dubbi fare un esame della funzionalita' tiroidea prima del trattamento. Gravidanza, eccetto casi eccezionali. Allattamento. L'iniezione endovenosa e' controindicata in caso di ipotensione, insufficienza respiratoria grave, miocardiopatia o insufficienza cardiaca (rischio di peggioramento).

Posologia

Infusione venosa. Riguardo al dosaggio di carico, la posologia mediae' di 5 mg/kg esclusivamente in 250 ml di soluzione al 5% di destrosi o (glucosata), somministrata in un intervallo di tempo compreso tra 20minuti e 2 ore, tale dose e' ripetibile da 2 a 3 volte nelle 24 ore. La velocita' di infusione deve essere aggiustata alla risposta clinica. L'effetto terapeutico compare entro i primi minuti e poi diminuisce progressivamente, quindi si deve effettuare un'infusione successiva. La dose di mantenimento e' da 10 a 20 mg/kg nelle 24 ore (generalmente 600-800 mg/24 ore e fino a 1200 mg/24 ore) in 250 ml di soluzione al 5% di destrosio (glucosata) per pochi giorni. Passare alla via orale d al primo giorno di infusione.

Iniezione endovenosa. La posologia e' di 5 mg/kg, la durata dell'iniezione deve essere non inferiore a 3 minuti. Non aggiungere nessun altro prodotto nella siringa.

Conservazione

Conservare a temperatura non superiore a 25 gradi C.

Avvertenze

Avvertenze speciali. La somministrazione per iniezione endovenosa e'generalmente sconsigliata a causa dei rischi emodinamici (ipotensione grave, collasso cardiocircolatorio); e' quindi preferibile, ogni qual volta sia possibile, la somministrazione per infusione venosa. Limitare l'iniezione endovenosa alle situazioni d'urgenza, nei casi in cui lealtre terapie alternative abbiano fallito e deve essere utilizzata so lo in unita' di rianimazione cardiologica e sotto monitoraggio continuo (ECG, pressione sanguigna). Il dosaggio e' di circa 5 mg/kg peso corporeo; iniettare l'amiodarone in un tempo non inferiore a 3 minuti. L'iniezione endovenosa non deve essere ripetuta nei 15 minuti che seguono la prima iniezione anche se quest'ultima e' stata solo di 1 fiala (rischio di collasso irreversibile). Non aggiungere nessun altro prodotto nella stessa siringa. Non iniettare altri prodotti nella stessa linea. Se si continua il trattamento, usare l'infusione venosa. Sono statisegnalati insorgenza di nuove aritmie o peggioramento di aritmie trat tate, talvolta fatali. E' importante, ma difficile, differenziare una perdita di efficacia del farmaco da un effetto proaritmico, in ogni caso questo e' associato ad un peggioramento della condizione cardiaca. Gli effetti proaritmici sono segnalati piu' raramente con amiodarone che con altri antiaritmici e generalmente si presentano nel contesto diinterazioni con altri farmaci e/o disturbi elettrolitici. Si raccoman da uno stretto monitoraggio della funzionalita' epatica (transaminasi)all'inizio della terapia con amiodarone, e con regolarita' durante il trattamento. Si possono verificare disordini epatici acuti (inclusa g rave insufficienza epatocellulare o insufficienza epatica, a volte fatale) e disordini epatici cronici con amiodarone per via orale e endovenosa e entro le prime 24 ore della somministrazione endovenosa. Pertanto, la dose di amiodarone deve essere ridotta o il trattamento interrotto se l'aumento delle transaminasi e' superiore a 3 volte il limite superiore della norma. I segni clinici e biologici dei disordini epatici cronici dovuti ad amiodarone per via orale possono essere minimi (epatomegalia, aumento delle transaminasi fino a 5 volte il valore corrispondente al limite superiore della norma) e reversibili con la sospensione del trattamento, tuttavia sono stati riportati casi con esito fatale. In caso di epatomegalia o sospetta colestasi il farmaco dovrebbe essere tempestivamente interrotto ed il paziente sottoposto a controllo ecografico. Per questi motivi non usare in pazienti con evidenti segni clinici e di laboratorio di epatopatia in atto; nei casi piu' lieviesso potra' essere impiegato solo quando indispensabile e dovra' esse re sospeso allorche' si manifesti un peggioramento del danno epatico. Non e' raccomandato l'uso concomitante di amiodarone con i seguenti farmaci: betabloccanti, calcioantagonisti che riducono la frequenza cardiaca (verapamil, diltiazem), lassativi stimolanti che possono causare ipopotassiemia.

Precauzioni d'impiego. Effettuare la somministrazione di amiodarone per via endovenosa solo in unita' ospedaliere specializzate e sotto monitoraggio continuo (ECG, pressione sanguigna). Per evitare reazioni nel sito di iniezione, somministrare amiodarone, se possibile, attraverso una linea venosa centrale. Usare cautela in caso diipotensione, insufficienza respiratoria grave, insufficienza cardiaca grave e non compensata. Nei pazienti in eta' pediatrica la sicurezza e l'efficacia di amiodarone non sono state dimostrate. Pertanto l'uso non e' raccomandato. Le fiale contengono alcool benzilico come conservante e non devono essere usate nei neonati. In seguito a somministrazione endovenosa di soluzioni contenenti tale conservante in neonati (dieta' inferiore al mese), sono stati segnalati casi di "gasping syndro me" fatale. I sintomi comprendono brusco esordio di respiro ansimante,ipotensione, bradicardia e collasso cardiovascolare. Il medicinale co ntiene 60,6 mg di alcool benzilico per ogni fiala da 3 ml. Per la presenza di alcool benzilico, non somministrare ai bambini al di sotto dei2 anni. Puo' causare reazioni tossiche e anafilattiche nei bambini fi no a 3 anni di eta'. Prima di un intervento chirurgico informare l'anestesista che il paziente e' in trattamento con amiodarone. Usare una statina non metabolizzata dal CYP 3A4 quando co-somministrata con amiodarone. La tossicita' polmonare correlata all'assunzione di amiodarone e' una frequente e grave reazione avversa che si puo' manifestare fin nel 10% dei pazienti e che puo' essere fatale in circa l'8% dei pazienti affetti, soprattutto a causa di una mancata diagnosi. Il tempo d'insorgenza della reazione durante la terapia varia da pochi giorni ad alcuni mesi o anni di assunzione; in alcuni casi l'insorgenza puo' avvenire anche dopo un certo periodo di tempo dalla sospensione del trattamento. Il rischio di tossicita' non rende tuttavia sfavorevole il rapporto rischio/beneficio dell'amiodarone che mantiene la sua utilita'. Prestare la massima attenzione per individuare immediatamente i primi segni di tossicita' polmonare, in particolare nei pazienti affetti da cardiomiopatia e gravi malattie coronariche nei quali tale individuazione puo' essere piu' problematica. Il rischio di tossicita' polmonare daamiodarone aumenta con dosaggi superiori a 400 mg/die, ma puo' presen tarsi anche a bassi dosaggi assunti per periodi inferiori a 2 anni. Latossicita' polmonare si manifesta con alveolite polmonare, polmonite, polmonite interstiziale, fibrosi polmonare, asma bronchiale. Pazienti che sviluppano tossicita' polmonare spesso presentano sintomi non spe cifici, quali tosse non produttiva, dispnea, febbre e calo ponderale. Tutti questi sintomi possono essere mascherati dalla patologia per la quale e' indicato l'amiodarone, e possono essere considerevolmente gravi in pazienti oltre i 70 anni di eta', i quali di norma presentano ridotte capacita' funzionali o pre-esistenti patologie a carico dell'apparato cardio-respiratorio. La diagnosi precoce mediante controllo radiografico polmonare ed eventualmente i necessari accertamenti clinici estrumentali, e' di cruciale importanza in quanto la tossicita' polmon are e' altamente reversibile, soprattutto nelle forme di bronchiolite obliterante e polmonite. Controllare quindi periodicamente la sintomatologia e la obiettivita' polmonare, e sospendere la terapia in caso disospetta tossicita' polmonare, prendendo in considerazione la terapia cortisonica: la sintomatologia regredisce di norma entro 2-4 settiman e della sospensione dell'amiodarone. In taluni casi la tossicita' polmonare puo' manifestarsi tardivamente, anche dopo settimane dalla sospensione della terapia: i soggetti con funzionalita' organiche non ottimali, che potrebbero eliminare il farmaco piu' lentamente debbono essere quindi monitorati attentamente.

Interazioni

Associazioni controindicate. Farmaci in grado di dare "torsade de pointes" come antiaritmici (ad esempio quelli della classe IA, sotalolo,bepridil), non anti-aritmici (ad esempio vincamina), alcuni farmaci n eurolettici (tra cui sultopride, cisapride, eritromicina endovenosa, pentamidina per somministrazione parenterale poiche' si puo' avere un aumento del rischio di "torsade de pointes" potenzialmente letali.

Associazioni sconsigliate. E' soconsigliato con betabloccanti e calcioantagonisti che riducono la frequenza cardiaca (verapamil, diltiazem) per la possibilita' di disturbi di automatismo (bradicardia eccessiva) edi conduzione. E' sconsigliato l'uso con lassativi stimolanti, per la comparsa di una possibile ipopotassiemia aumentando di conseguenza il rischio di "torsade de pointes"; si devono quindi utilizzare altri ti pi di lassativi. I fluorochinoloni devono essere evitati in pazienti in terapia con amiodarone.

Associazioni che necessitano di precauzioni d'uso. Farmaci in grado di dare ipopotassiemia: diuretici in grado di dare ipopotassiemia (soli o associati), glucocorticoidi e mineralcorticoidi sistemici, tetracosactide, amfotericina B per via endovenosa. E' necessario prevenire l'ipopotassiemia (e correggerla), si deve monitorare l'intervallo QT e, in caso di "torsade de pointes", non somministrare antiaritmici (si deve iniziare una stimolazione ventricolare; si puo' utilizzare magnesio per via endovenosa). Riguardo agli anticoagulanti orali, amiodarone aumenta le concentrazioni di warfarin per inibizione del citocromo P450 2C9. L'associazione di warfarin e amiodarone puo' potenziare l'effetto dell'anticoagulante orale, aumentando cosi' il rischio di sanguinamento. E' necessario monitorare i livelli di protrombina in modo piu' regolare ed aggiustare la posologia degli anticoagulanti sia durante il trattamento con amiodarone che dopo la sua interruzione. Digitale: possono presentarsi disturbi nell'automatismo (eccessiva bradicardia) e nella conduzione atrioventricolare (azione sinergica); inoltre e' possibile un aumento delle concentrazioni plasmatiche di digossina dovuto ad una diminuzione della clearance della digossina. Deve quindi essere effettuato un monitoraggio elettrocardiografico e dei livelli plasmatici di digossina e si devono monitorare i pazienti osservando i segni clinici relativi alla tossicita' della digitale. Puo' essere necessario aggiustare la posologia della digitale. Amiodarone aumenta le concentrazioni plasmatiche di fenitoina per inibizione del citocromo P450 2C9. L'associazione di fenitoina con amiodaronepuo' quindi portare a sovradosaggio di fenitoina che si manifesta con sintomi neurologici. Si deve effettuare un monitoraggio clinico e non appena appaiono sintomi da sovradosaggio si deve ridurre il dosaggio della fenitoina; si devono determinare i livelli plasmatici della fenitoina. Amiodarone aumenta le concentrazioni plasmatiche di flecainide per inibizione del citocromo CYP 2D6. Quindi si deve aggiustare il dosaggio di flecainide. Con farmaci metabolizzati dal citocromo P450 3A4,se sono co-somministrati con amiodarone, inibitore del CYP 3A4, si pu o' verificare un innalzamento delle loro concentrazioni plasmatiche che puo' comportare un aumento della loro tossicita'. Il rischio di tossicita' muscolare e' aumentato dalla somministrazione concomitante di amiodarone con statine metabolizzate dal CYP 3A4 quali simvastatina, atorvastatina e lovastatina. Si raccomanda di usare una statina non metabolizzata dal CYP 3A4 quando co-somministrata con amiodarone. L'associazione con amiodarone puo' aumentare i livelli plasmatici di ciclosporina tramite riduzione della clearance. Si deve adattare il dosaggio. L'associazione con amiodarone puo' accrescere gli effetti farmacologicidi fentanil in associazione e aumentarne il rischio di tossicita'. Ri chiede qundi precauzioni anche con altri farmaci metabolizzati dal CYP3A4 come lidocaina, tacrolimus, sildenafil, midazolam, triazolam, dii droergotamina, ergotamina. In pazienti sottoposti ad anestesia generale sono state riportate complicazioni potenzialmente gravi: bradicardia(insensibile all'atropina), ipotensione, disturbi della conduzione, d iminuzione della gittata cardiaca. Sono stati osservati casi molto rari di complicazioni respiratorie gravi (sindrome da distress respiratorio acuto dell'adulto) qualche volta fatali, generalmente nel periodo immediatamente seguente un intervento chirurgico. Cio' puo' essere correlato ad una possibile interazione con un'alta concentrazione di ossigeno.

Effetti indesiderati

Le seguenti reazioni avverse sono classificate per classe sistemico organica e per frequenza usando la seguente convenzione: molto comune (>= 10%), comune (>= 1% e < 10%), non comune (>= 0,1% e < 1%), raro (>= 0,01% e < 0,1%), molto raro (< 0,01%).

Patologie cardiache. Comune: bradicardia generalmente moderata. Molto raro: bradicardia marcata, arresto sinusale che richiede l'interruzione della terapia (specialmentenei pazienti con disfunzione del nodo del seno e/o nei pazienti anzia ni), insorgenza o peggioramento di aritmia, talvolta seguito da arresto cardiaco.

Patologie gastrointestinali. Molto raro: nausea.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: reazioni nel sito di iniezione come dolore, eritema, edema, necrosi, stravaso, infiltrazione, infiammazione, indurimento, tromboflebite, flebite, cellulite, infezione, cambi di pigmentazione.

Patologieepatobiliari. Molto raro: aumento isolato delle transaminasi sieriche , generalmente moderato (da 1,5 a 3 volte rispetto ai valori normali) all'inizio della terapia. Possono ritornare normali con la riduzione della dose o anche spontaneamente. Risulta molto rara anche epatopatia acuta con elevati livelli sierici di transaminasi e/o ittero, compresal'insufficienza epatica, talvolta fatale. In tali casi il trattamento deve essere interrotto e si raccomanda quindi un monitoraggio della f unzionalita' epatica.

Disturbi del sistema immunitario. Molto raro: shock anafilattico. Frequenza non nota: edema angioneurotico (edema diQuincke).

Patologie del sistema nervoso. Molto raro: ipertensione i ntracranica benigna (pseudo-tumor cerebri), cefalea.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Nel 10% circa dei pazienti si puo'manifestare grave tossicita' polmonare talvolta fatale, soprattutto s e non viene diagnosticata tempestivamente. Tale tossicita' comprende alveolite polmonare, polmonite, sintomi asmatici, polmonite lipoide e fibrosi polmonare. La tossicita' polmonare, la tosse e la dispnea possono essere accompagnate da segni radiografici e funzionali di polmoniteinterstiziale (alterazione della diffusione alveolo-capillare); l'eme rgere di questi segni clinici richiede la sospensione della terapia e la somministrazione di farmaci corticosteroidei. Tale sintomatologia puo' manifestarsi anche tardivamente dopo sospensione della terapia: e'quindi richiesto un attento e prolungato monitoraggio del paziente al fine di individuare possibili alterazioni della funzionalita' polmona re. Molto raro: polmonite interstiziale. Quando se ne sospetta la diagnosi, si deve eseguire una radiografia del torace. La terapia con amiodarone dovrebbe, comunque, essere rivalutata dal momento che la polmonite interstiziale e' generalmente reversibile dopo sospensione precocedel trattamento con amiodarone; inoltre dovrebbe essere considerato u n trattamento cortisonico. Risultano molto rare anche gravi complicazioni respiratorie, qualche volta fatali (sindrome da distress respiratorio acuto dell'adulto) e broncospasmo e/o apnea nei casi di insufficienza respiratoria grave e specialmente nei pazienti asmatici.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Molto raro: sudorazione. Frequenza non nota: orticaria.

Patologie vascolari. Comune: diminuzionedella pressione sanguigna, generalmente moderata e transitoria. Sono stati segnalati casi di grave ipotensione o collasso dopo sovradosaggio o iniezione troppo rapida. Molto raro: vampate.

Gravidanza e allattamento

Amiodarone e' controindicato in gravidanza, eccetto il caso in cui il beneficio superi il rischio, a causa dei suoi effetti sulla tiroide del feto. Amiodarone e' controindicato nelle madri che allattano poiche'viene escreto nel latte materno in quantita' significative.